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 Pharmacologie du placebo

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MessageSujet: Pharmacologie du placebo    Dim 18 Juil - 11:40

Définitions


Le placebo est une substance inerte délivrée dans un contexte thérapeutique.

Le placebo est une substance généralement commercialisée dont, soit l'efficacité n'est pas démontrée scientifiquement (homéopathie, certaines substances phytothérapiques, acides aminés, antiasthéniants, etc ...), soit l'indication ne correspond pas à l'indication officielle (vitamine C efficace dans le scorbut mais probablement pas dans la grippe).

L'effet placebo est l'écart positif constaté entre le résultat thérapeutique observé et l'effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie.

L'effet nocebo est l'écart négatif constaté entre le résultat thérapeutique observé et l'effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie
.


Champ d'action


Le placebo est efficace chez l'animal domestique (conditionnement, modification de la relation maître-animal), le sujet sain (15 à 25 % des sujets ressentent "un effet" dont la moitié dans le sens d'une amélioration, l'autre moitié sans aggravation), l'enfant et même le nourrisson.

La plupart des maladies ont été étudiées du point de vue du placebo et de ses effets (plus ou moins marqués selon la nature de la maladie et de la relation médecin-malade). Les plus fréquemment citées sont : la douleur (fonctionnelle, algie cancéreuse, post-opératoire, migraine), l'insomnie mais aussi l'anxiété, la dépression, le trouble panique, le syndrome prémenstruel, le rhume de foins, la toux, la tuberculose et même la croissance tumorale cancéreuse ...

Le placebo agit, bien entendu, sur les signes subjectifs, mais est également mesurable sur certains paramètres objectifs : acidité gastrique, diamètre pupillaire, niveau de lipoprotéines, de globules blancs (éosinophiles, lymphocytes), électrolytes, corticoïdes, glucose, cholestérolémie, tension artérielle ... Contrairement à une idée répandue, ce n'est pas parce qu'un signe est mesurable qu'il est inaccessible à une action d'ordre psychologique. Ce n'est pas non plus parce qu'un traitement est d'ordre psychologique qu'il n'est pas relayé par des mécanismes biologiques.


Facteurs influençant l'effet placebo



L'objet placebo : cette notion recouvre les caractéristiques physico-chimiques de ce qui est prescrit par un médecin en tant que leurre de médicament. Un grand nombre de paramètres font varier son efficacité dans de grandes proportions (nom, couleur, taille, forme, goût, prix, nouveauté, délivrance sur ordonnance ...).
Le médecin : personnalité, charisme, attention portée, compassion, croyances, présentation du placebo, rituel médical, notoriété, titres, compétence, durée et prix de la consultation, durée de la liste d'attente etc ... sont les principaux facteurs de placebo-induction. Il n'existe pas de profil type de médecin placebo-inducteur.

Le patient : conformisme, souffrance et attente sont les principaux facteurs de placebo-sensibilité. Il n'existe pas de profil type de patient placebo-répondeur. La réponse au placebo n'est pas liée au quotient intellectuel (QI) ni aux facteurs psychopathologiques (névrose).

La maladie : plus la charge psychosomatique des symptômes est grande et plus l'attente générée par la souffrance est forte, plus grandes seront les chances de placebo-réponse.
La qualité de la relation médecin-malade semble le facteur le plus propre à majorer (ou minorer) l'effet placebo.



Efficacité du placebo


L'efficacité moyenne du placebo est difficile à évaluer globalement, tant sont nombreuses les variables. Pour la plupart des auteurs, elle se situerait en moyenne autour de 30 %. Cette donnée statistique n'a en fait guère de signification puisqu'elle varie en fonction d'énormément de facteurs et notamment en fonction du symptôme cible. De plus, 35 à 40 % des prescriptions en médecine concernent en fait des placebos impurs. Pour Beecher qui a regroupé 15 publications, l'effet placebo serait manifeste dans 35 % des cas. C'est dans la douleur non provoquée expérimentalement que les chiffres sont le mieux établis. Ces chiffres dépendent de la conception que l'on a de l'effet du placebo :

- Du point de vue du pharmacologue qui tend par vocation à retenir essentiellement les données issues d'études bien contrôlées et qui, autant que possible, cherche à isoler un seul paramètre, les chiffres seront sensiblement plus faibles car obtenus dans des situations artificielles où le sujet de l'expérience qui sait plus ou moins que c'est l'effet placebo qui est recherché, aura souvent tendance à le minimiser (pour ne pas perdre la face). Le double-aveugle qui est fait pour différencier deux traitements administrés dans des conditions identiques, ne permet pas d'évaluer l'effet placebo lié aux conditions de la recherche. De plus, un double aveugle ne peut être comparé qu'à un autre double aveugle et les résultats de la recherche pharmacologique ne peuvent en aucun cas être extrapolés à une pratique clinique "normale".
- Du point de vue du clinicien qui prend en compte, de façon pragmatique, tout ce qui peut modifier l'action "normale" d'un médicament en dehors des situations expérimentales, il est probable que l'effet placebo atteint aisément, voire dépasse largement ces chiffres
.


Pharmacocinétique du placebo


Voies d'administration : par ordre décroissant d'efficacité, le placebo peut être utilisé sous forme d'injection intraveineuse, intramusculaire, de comprimés, de suppositoires. Les gouttes seraient particulièrement intéressantes car, en obligeant le malade à les compter minutieusement, elles augmentent sa participation et son attention au traitement.
Latence d'action : le placebo agit en général plus rapidement que le médicament actif. Cette donnée est particulièrement nette dans la douleur ainsi que la dépression où les traitements classiques requièrent en principe deux à trois semaines. Il n'est pas rare de voir certains sujets, et pas forcément des moindrement déprimés, réagir positivement en un ou deux jours.
Pic d'activité : le moment d'activité maximale serait également plus précoce. Dans la douleur, l'effet du placebo d'aspirine serait à son apogée au bout d'une heure, celui de l'aspirine au bout de deux heures.
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